Questionnaire Leucan

Dans le cadre du programme Le hockey pour vaincre le cancer de la Ligue nationale de hockey qui aura lieu tout au long du mois de novembre, les Canadiens de Montréal souhaitent, en collaboration avec Leucan, envoyer des messages d’encouragement à des jeunes atteints de cancer et leur famille qui, en pleine pandémie, voient leur vie doublement chamboulée par la maladie.

Merci de remplir le questionnaire suivant, qui nous permettra de mieux connaître votre enfant et de bien préparer le message vidéo qui lui sera envoyé par notre organisation. Nous vous prions de nous soumettre vos réponses au plus tard le vendredi 6 novembre 2020. Toutes les informations que vous nous fournirez demeureront strictement confidentielles et qu’un portrait abrégé de votre enfant sera partagé avec le joueur qui enregistrera la vidéo.

Afin de préserver un effet de surprise, veuillez éviter de parler de cette initiative avec votre enfant d’ici à la réception de la vidéo! Il vous sera demandé, dans la mesure du possible, de filmer sa réaction lors du premier visionnement, et de nous faire parvenir ces images par la suite.

Pour toute question, vous pouvez communiquer avec l’équipe des Relations communautaires des Canadiens au [email protected].

  • Informations sur l'enfant

  • Veuillez saisir un nombre entre 1 et 18.
  • MM slash JJ slash AAAA
  • Veuillez sélectionner la région dans laquelle vous habitez parmi les choix suivants.
  • Coordonnées du parent

  • Famille

    Si oui, veuillez indiquer le prénom, le sexe et l’âge de chacun:
    Si oui, veuillez indiquer le nom, l'espèce (ex. chien, chat, hamster, etc.), le sexe et l’âge de chacun:
  • Champs d'intérêts de l'enfant

  • Maladie de votre enfant

  • Veuillez cocher tous les choix de réponses qui s'appliquent.
  • Message d'encouragement

  • Déposer les fichiers ici ou
    Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 5.