Formulaire du gagnant - Prix lève-tôt

Vous avez reçu ce lien puisque vous avez récemment gagné un prix lève-tôt lors d’un tirage de la Loterie 50/50, organisée au profit de la Fondation des Canadiens pour l’enfance. Les détails de votre prix vous ont été communiqués par téléphone ou par courriel.

Pour recevoir votre prix, il vous faut remplir le formulaire ci-dessous.

Pour toute question, veuillez communiquer avec nous au [email protected] et nous vous vous répondrons dans les plus brefs délais.

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Courriel(Nécessaire)

Numéro de téléphone(Nécessaire)

Adresse postale(Nécessaire)

Nº et nom de la rue App. Ville Province Code postal

Date de naissance(Nécessaire)

Langue de communication

Exonération de responsabilité

Veuillez prendre connaissance des conditions suivantes et cocher pour confirmer que vous acceptez chacun des énoncés :(Nécessaire)

Je comprends que je dois accepter le prix tel qu’accordé et qu’il ne sera ni échangé ni transféré. En contrepartie du prix, je consens à ce que mon nom, ville de résidence, photographie, image et/ou voix soient utilisés, si nécessaire, et à la seule discrétion de la Fondation des Canadiens pour l’enfance, le Club de hockey Canadien et de toutes les entités du Groupe CH dans toute publicité concernant ce tirage, et ce, sans aucune forme de rémunération.

Je comprends que pour réclamer mon prix, je dois fournir et remplir toutes les informations requises dans le délai de quatorze (14) jours ouvrables. Je comprends qu’à défaut de fournir toute l’information nécessaire dans les délais prescrits, un nouveau tirage sera effectué le jour ouvrable suivant, et que je ne pourrai plus réclamer mon prix.

Je m’engage à libérer de toute responsabilité de la Fondation des Canadiens pour l’enfance, le Club de hockey Canadien, le Groupe CH et leurs agences de publicité et de promotion respectives, dans les cas de réclamations, revendications, dommages, poursuites ou motifs de poursuite quelconques pouvant être allégués contre eux ou l’un d’entre eux, maintenant et par la suite, par moi-même, mes héritiers, exécuteurs testamentaires ou administrateurs relativement à ce tirage.

En cochant chacune des cases suivantes, je déclare, par la présente, que:(Nécessaire)

J’ai lu, compris, me conforme, et continuerai à me conformer à toutes les règles du concours et aux modalités mentionnées ci-dessus;

Je ne suis pas un employé, agent ou représentant de la Fondation des Canadiens pour l’enfance et je ne réside avec aucune de ces personnes;

Cette déclaration est un énoncé véridique et précis des faits contenus dans les présentes.

Veuillez indiquer votre nom complet ainsi que la date à laquelle vous avez rempli cette déclaration.(Nécessaire)

Date(Nécessaire)

Pièces d'identité

Veuillez téléverser des photos ou scans de deux (2) pièces d’identité valides, sur lesquelles figurent votre nom et votre date de naissance, dont minimalement une (1) avec photo.(Nécessaire)

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 300 MB.

Vous pouvez par exemple nous soumettre une copie de votre passeport, votre permis de conduire, votre carte d’assurance maladie, votre certificat de naissance, votre certificat sécurisé de statut d'Indien, ou tout autre document officiel émis par une autorité fédérale, provinciale ou territoriale, ou par un gouvernement d'État, permettant de confirmer votre identité.