Formulaire gagnant 50/50 — Rocket de Laval

Vous avez reçu ce lien puisque vous avez récemment gagné un tirage de la loterie 50/50 de la Fondation des Canadiens pour l’enfance. Les détails de votre prix vous ont été communiqués par téléphone ou par courriel.

Pour recevoir votre prix, il vous faut remplir le formulaire ci-dessous et fournir un spécimen de chèque afin que nous puissions procéder au virement bancaire.

Pour toute question, veuillez communiquer avec nous au [email protected] et nous vous vous répondrons dans les plus brefs délais.

Coordonnées du gagnant
Nom*
Prénom Nom
Téléphone*
Courriel*
Adresse postale*
Nº et nom de la rue App. Ville Code postal
Province / État
Pays*
Date de naissance*
AAAA slash MM slash JJ
Langue de communication*
Exonération de responsabilité
Veuillez prendre connaissance des conditions suivantes et cocher pour confirmer que vous acceptez chacun des énoncés :*
- Je comprends que je dois accepter le prix tel qu’accordé et qu’il ne sera ni échangé ni transféré. En contrepartie du prix, je consens à ce que mon nom, ville de résidence, photographie, image et/ou voix soient utilisés, si nécessaire, et à la seule discrétion de la Fondation des Canadiens pour l’enfance, le Club de hockey Canadien, le Rocket de Laval et de toutes les entités du Groupe CH dans toute publicité concernant le programme moitié-moitié, et ce, sans aucune forme de rémunération.
- Je comprends que pour réclamer mon prix, je dois fournir et remplir toutes les informations requises dans le délai de quatorze (14) jours ouvrables. Je comprends qu’à défaut de fournir toute l’information nécessaire dans les délais prescrits, un nouveau tirage sera effectué le jour ouvrable suivant, et que je ne pourrai plus réclamer mon prix.
- Je m’engage à libérer de toute responsabilité de la Fondation des Canadiens pour l’enfance, le Club de hockey Canadien, le Rocket de Laval, le Groupe CH et leurs agences de publicité et de promotion respectives, dans les cas de réclamations, revendications, dommages, poursuites ou motifs de poursuite quelconques pouvant être allégués contre eux ou l’un d’entre eux, maintenant et par la suite, par moi-même, mes héritiers, exécuteurs testamentaires ou administrateurs relativement au programme moitié-moitié.
En cochant chacune des cases suivantes, je déclare, par la présente, que:*
- J’ai lu, compris, me conforme, et continuerai à me conformer à toutes les règles du concours et aux modalités mentionnées ci-dessus;
- Je ne suis pas un employé, agent ou représentant de la Fondation des Canadiens pour l’enfance et je ne réside avec aucune de ces personnes ;
- Cette déclaration est un énoncé véridique et précis des faits contenus dans les présentes.
Veuillez indiquer votre nom complet ainsi que la date à laquelle vous avez rempli cette déclaration.*

Nom complet
Date*
AAAA slash MM slash JJ
Pièces d'identité
Veuillez téléverser une photo ou un scan de votre billet gagnant.*
Taille max. des fichiers : 300 MB.
Veuillez téléverser des photos ou scans de deux (2) pièces d’identité valides, sur lesquelles figurent votre nom et votre date de naissance, dont minimalement une (1) avec photo.*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 6.
Vous pouvez par exemple nous soumettre une copie de votre passeport, votre permis de conduire, votre carte d’assurance maladie, votre certificat de naissance, votre certificat sécurisé de statut d'Indien, ou tout autre document officiel émis par une autorité fédérale, provinciale ou territoriale, ou par un gouvernement d'État, permettant de confirmer votre identité.
Informations bancaires
Votre prix vous sera versé par l’entremise d’un virement bancaire en dollars canadiens ($ CAD) dans les 60 jours ouvrables suivant la réclamation du prix.
VEUILLEZ TÉLÉVERSER UNE PHOTO OU LA VERSION ÉLECTRONIQUE DE VOTRE SPÉCIMEN DE CHÈQUE.*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 300 MB.
Assurez-vous que le document contienne le nom du titulaire du compte, l'adresse de votre succursale bancaire, le numéro de transit, le numéro de l'institution, ainsi que votre numéro de compte ou de folio.
Témoignage
Dernièrement, pour de futurs témoignages, pourriez-vous nous décrire en quelques mots ce que gagner ce prix représente pour vous, ou encore ce que vous comptez faire avec le montant que vous recevrez?

Formulaire gagnant 50/50 — Rocket de Laval

Coordonnées du gagnant

Exonération de responsabilité

Pièces d'identité

Informations bancaires

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