Formulaire de demande — Loge de la Fondation

Informations sur l'organisme

Adresse postale de l'organisme
Âge de la clientèle desservie par votre organisme 

Veuillez cocher tous les choix qui s’appliquent. Conformément à la mission de la Fondation, la loge « Le Cercle du capitaine » est réservée aux jeunes âgés de 4 à 17 ans ainsi qu’à leurs adultes accompagnateurs.

Un maximum de 12 billets peut être octroyé par groupe. Afin de faire profiter un maximum de jeunes de cette expérience, les groupes doivent être composés majoritairement d'enfants de 4 à 17 ans. Un maximum de 2-3 adultes accompagnateurs est suggéré par groupe. Des exceptions peuvent toutefois être accordées lorsque les jeunes présentent des limitations, des handicaps ou des défis particuliers nécessitant un accompagnement supplémentaire.

Votre organisme a-t-il déjà été invité dans la loge de la Fondation? 
Quand votre groupe est-il disponible pour une sortie au Centre Bell? 

Cocher tous les choix qui s'appliquent.

Coordonnées de la personne-ressource

Nom du responsable

Veuillez nous faire part de toute question ou information supplémentaire pertinente.